「中止」フォーム

水道使用中止の申し込み

  • 下記の入力フォーム必要事項を入力した後、「確認」ボタンを押してください。
  • 必須マークがある項目は、必ず入力してください。
  • 機種依存文字は使用しないでください。
法人
  • 申請者が法人の場合には「申込者氏名」「申込者氏名カナ」は法人担当者名を入力してください。
申込者氏名必須
申込者氏名カナ必須
メールアドレス必須
  • 「water-portal.jp」を受信できるよう指定してください。
メールアドレス（確認用）必須
電話番号必須
  • 平日の日中に連絡可能な電話番号を入力してください。
  • 半角数字で入力してください。
電話番号種別必須
申込者と契約者の関係必須
使用中止日必須
  • 2024年05月07日以降の日付を入力してください。
使用中止_お客様番号必須
使用中止場所
  • 字（あざ）は省いて入力してください。例）森宿　安積田
転居の有無必須
精算方法必須
下水道の休止有無必須
解体の有無必須
契約者氏名必須
契約者氏名カナ必須
契約者電話番号必須
電話番号種別必須
精算時の納入通知書、領収書送付先を変更する必須
通信欄
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